Luisana Melo Solòrzano*

La propuesta de un Sistema Público Nacional de Salud se concibe como la construcción de un Sistema Único de Salud. Se trata de una reconstrucción o nueva construccion institucional, que integra, no sólo las distintas instituciones y organizaciones del sector gubernamental, sino además la atención privada hoy pagada por fondos públicos y las respuestas solidarias de la sociedad.

El propósito de esta unicidad es lograr que cualquier ciudadano o ciudadana que toque las puertas de cualquiera de los servicios, entre a un sistema en cuyo interior se organiza de manera racional la totalidad de los recursos requeridos para responder a las necesidades de las personas, contando con todos los centros prestacionales que componen el sector salud de Venezuela.

Esto significa iniciar el camino hacia la realización de los preceptos que enuncia nuestra Constitución, inspirados en una filosofía política sustentada en el imperativo ético de responder a las necesidades sociales, lo cual demanda soluciones transectoriales, vale decir, multidimensionales e integradas, capaces de responder cabalmente a las exigencias y cumplir con los derechos de toda la población, contribuyendo a producir mejoras en la calidad de vida de las mayorías y a generar seres humanos verdaderamente realizados, que disfruten de una auténtica libertad individual. Lo que para nosotros significa: superación de la enajenación del trabajo e ingresos económicos acordes con la labor y el esfuerzo realizados, garantía de acceso a la provisión de medios de vida básicos (v.gr. vivienda, salud, educación y bienes culturales) y la creación de la posibilidad real de participación en la toma de las decisiones políticas de su comunidad, municipio, estado y país. Esto quiere decir socialismo en acción.

Para alcanzar este objetivo se requiere una estrategia que parta de reconocer y cuidar la igualdad de condiciones y resultados entre las colectividades, se oriente a la producción de espacios públicos idóneos para el ejercicio de la libertad política por una ciudadanía emancipada, garantizando su sostenibilidad en lo ambiental, social y tecnológico, y promueva la interiorización de valores solidarios en aras de la construcción de imaginarios sociales de futuro, en los cuales todas y todos puedan disfrutar a plenitud de sus derechos y compartir la creación de una nueva sociedad.

Hablamos de crear un sistema de salud universal e integral, lo cual supone el objetivo superior de la igualdad social; pero en sociedades como la que tenemos por herencia cuartarrepublicana es necesario adoptar políticas dirigidas a superar las desigualdades sociales –injustas, innecesarias y evitables– y crear las condiciones para un sistema igualitario, de manera que la equidad entre clases, géneros, etnias y generaciones, y su configuración en territorios sociales, se constituya en elemento orientador en la formulación de las políticas, así como en la distribución de los recursos y la evaluación de sus resultados. O sea, no es suficiente mejorar el perfil general, es necesario que los avances disminuyan la distancia entre los mejor y los peor ubicados en la estructura de la sociedad.

Lo dicho revela una tríada indisociable entre universalidad e integralidad de los derechos y justicia en la creación de las condiciones para que los mismos sean ejercidos sin exclusiones por el conjunto de los habitantes. Aplicada al Sistema Nacional de Salud, esa tríada implica una organización capaz de generar respuestas en escala y calidad para todo el territorio nacional y toda la población, enfatizando en la equidad para los grupos sociales más rezagados.

Partimos de una visión que ubica la salud como un producto social y por tanto identifica sus determinantes sociales, la exposición de la sociedad al impacto de esos determinantes, la caracterización y cuantificación del daño causado y las consecuencias de ese daño; lo cual implica, a su vez, reconocer que para alcanzar salud como derecho pleno tenemos que configurar políticas que afecten tanto esos determinantes cuanto el alcance de sus daños y consecuencias.

En función de tal propósito es preciso coordinar transectorialmente las políticas que puedan producir salud y expresar esta coordinación en los territorios sociales donde vive y trabaja la gente. Dicho de otro modo, no es suficiente proveer servicios de salud, sino que es necesario coordinar su implementación con la de otros servicios sociales, desde la formulación de políticas hasta su manifestación concreta en los ámbitos correspondientes y la evaluación de su impacto combinado. Tal necesidad resulta evidente cuando se examinan temas como los traumatismos o las diarreas, en los cuales la mejoría de las condiciones sociales, ambientales y de acceso a las políticas y servicios públicos, tiene mucho mayor impacto que el simple tratamiento de los episodios médicos, aunque la disponibilidad calificada de éstos sea necesaria y obligatoria. La aplicación de esta visión a la realidad necesita un reordenamiento programático en forma y contenido, una nueva praxis en el tratamiento de la salud y sus determinantes sociales.

La política de salud, por consiguiente, debe constituirse en un soporte básico de la seguridad social de individuos y familias, en pro de garantizar la realización o concreción de sus derechos; entre los cuales se encuentra el de la excención de los gastos obligatorios, es decir, la gratuidad de los servicios y recursos requeridos para atender las necesidades de salud de toda la población, trátese de médicos, medicinas o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. Alcanzar este derecho se traduce a su vez en seguridad económica, pues protege a las familias de menores ingresos e implica un ataque certero a algunas de las fuentes de la fragilidad económica de las mayorías y por ende a la perpetuación de la desigualdad social. De manera que la política de salud incide directa e inmediatamente en favor de una redistribución más justa de la riqueza nacional, contribuyendo de modo significativo al objetivo de superación de la pobreza. Además, es preciso entender que en cuanto sistema universalista se propone identificar la cantidad de recursos necesarios para cumplir su imperativo ético, y a partir de ahí definir las estrategias pertinentes para conseguir los recursos que hagan falta, en lugar de simplemente ajustar sus actividades a los disponibles, lo cual genera respuestas regresivas que no logran nunca garantizar la totalidad de lo requerido.

Para tener éxito en este punto debemos avanzar en la reorganizacion del sistema a partir del concepto de redes, líneas y jerarquías de atención de los servicios, destacando: el plan de unificación del complejo de atención primaria, que incluye los consultorios populares, las policlínicas con funciones de urgencias (CDI), las salas de rehabilitación, las clínicas populares y sus sistemas de comunicación y transporte; la red de urgencias, que va desde la atención primaria hasta las terapias intensivas; la red de atención ambulatoria especializada, y la de hospitalizaciones (organizando el sistema a partir de servicios integrados en redes, líneas y jerarquías, eliminando progresivamente la idea genérica y abstracta de niveles por hospitales o ambulatorios).

La garantía de avance en este terreno se encuentra en la difusión y consolidación de los colegiados de redes y líneas de atención, es decir, los espacios de participación efectiva del personal total del sector salud, los cuales conformarán las bases para una operación de sistema resultante de compromisos, metas y estándares de calidad establecidos en forma convergente y compartida.

El aprendizaje obtenido de la experiencia del colegiado de hospitales de la Secretaría de Salud Metropolitana, comenzado a implementar en enero del 2007, y la profesionalización de gestión y participación derivada de los diplomados en gestión estratégica del departamento de urgencias, plantean la necesidad de profesionalizar la gestión de los servicios exigiendo formación esencial, y también la de pensar en la organización de colegiados con los trabajadores en todos los servicios, departamentos, hospitales, clínicas y ambulatorios de atención primaria. La experiencia en esta materia fue muy aleccionadora, pues cuando nos tocó entregar la Secretaría de Salud de la Alcaldía Mayor dejamos conformados veintiocho colegiados metropolitanos, algunos con más fuerza que otros, pero todos en pleno proceso productivo.

En este punto resulta necesario recalcar que también el protagonismo ciudadano es fundamental para la construcción del SPNS, pero entendiendo que esto implica un sistema de participación territorializado y de control de la comunidad sobre el Estado, donde el poder comunitario sea propio y no concedido por dicho Estado de manera graciosa y discrecional. La construcción del poder autónomo de los ciudadanos y comunidades es esencial para lograr que el Sistema se constituya y desarrolle orientado por el imperativo de responder a las necesidades sociales de los individuos y sus colectividades. Esto implica entender la participación ciudadana desde una perspectiva emancipatoria, constructora de hombres y mujeres nuevos, desligados de la dependencia respecto a la estructura estatal, devenidos sujetos con facultades plenas, libres y críticos, capaces de defender sus derechos y los de los demás. Para constituirse como espacios de poder los ciudadanos organizados deben poseer la potestad de decidir los planes y presupuestos y recibir las rendiciones de cuentas, en un marco de máxima transparencia, de las acciones estatales y de la ejecución de los recursos públicos.

Es en un contexto similar al dibujado, de potenciación máxima de la participación ciudadana, como se puede entender la necesidad de una relación dialéctica entre la centralización (o, más bien, la unicidad de las respuestas garantes de la salud en todo el territorio nacional, lo que tipifica el sistema público único nacional de salud en términos de políticas, integración de respuestas y criterios de atención y de gestión) y la descentralización operativa. Sólo de esta manera se posibilita un verdadero control ciudadano de los microterritorios sociales, representados aquí por las áreas de atención primaria en salud –donde caben consultorios populares-, pues ellos son la base de la participación y control social en tanto espacios de desarrollo humano transectorial, y al mismo tiempo son las unidades mínimas de planificación, acción y control de la ejecución por parte del Estado. Así, la unicidad de la política y del sistema nacional de salud se basa en la descentralización máxima –hacia las profundidades del pueblo– para poder hacerse efectiva.

Por cierto, esta descentralización en aras de un mayor control ciudadano tiene que implementarse de forma ascendente hasta llegar al nivel nacional, pues, de otra forma, tanto descentralización como participación estarían simplemente jugando a la fragmentación, comportamiento típico de las propuestas neoliberales de descentralización con ruptura del contrato universal de ciudadanía. La visión que proponemos de la descentralización operativa apuesta a la construcción del poder autónomo de la ciudadanía en la forma de una democracia directa, protagónica, lo que implica un rediseño de la gestión del Estado; el cual tiene que democratizar sus procesos de toma de decisión y estar permanentemente de cara al pueblo en la construcción, ejecución y evaluación de las políticas públicas.

En esta perspectiva el Estado no está entregando o cediendo ninguna de las funciones esenciales que le permitan ejercer la rectoría en un sistema de salud: financiar las políticas, ejercer la gestión y regulación del sistema según el interés público y prestar/ejecutar los servicios correspondientes a la política adoptada. Esta unidad de funciones es fundamental y garantiza una contraposición principista a la radical separación de funciones propuesta desde el neoliberalismo. Al mismo tiempo, la implementación de la propuesta que hemos esbozado nos permitiría estar alertas de manera permanente contra las tercerizaciones y subcontrataciones, así como contra la privatización de la gerencia y la fragmentación de los recursos financieros y de la prestación de servicios. Implica, asimismo, un modo de atención centrado en una respuesta universal, integral y equitativa, comprehensiva en su organización, pues no puede dejar vacíos de cobertura en ninguna línea de la atención, imponiendo una interrelación horizontal y vertical funcionalmente muy superior a la fragmentación caótica de los establecimientos organizados sin obligaciones sistémicas. Y en final, significa nuclear en torno al pueblo trabajador la funcionalidad del sistema, es decir, se trata de una propuesta inscrita dentro de la concepción socialista de principio que nos mueve.

*Artículo publicado en Le Monde Diplomatique sobre el tema salud, es el producto de la discusión y trabajo de todo un colectivo que lucha por la construcción de un Sistema Público de Salud que responda a las necesidades de todas y todos los ciudadanas y ciudadanas" Médica Cirujana Luisana Melo Solórzano